Apakšējo ekstremitāšu venozās sistēmas anatomiskā struktūra ir ļoti mainīga. Novērtējot instrumentālās izmeklēšanas datus, izvēloties pareizo ārstēšanas metodi, liela nozīme ir zināšanām par venozās sistēmas struktūras individuālajām īpašībām.
Apakšējo ekstremitāšu vēnas ir sadalītas virspusējās un dziļās. Apakšējo ekstremitāšu virspusējo vēnu sistēma sākas no kāju pirkstu venozajiem pinumiem, kas veido pēdas muguras un ādas muguras velves venozo tīklu. No tā rodas mediālās un sānu malējās vēnas, kas attiecīgi pāriet lielajās un mazajās saphenous vēnās. Lielā sapenveida vēna ir garākā ķermeņa vēna, tajā ir no 5 līdz 10 vārstuļu pāriem, parasti tās diametrs ir 3-5 mm. Tas rodas apakšstilba apakšējā trešdaļā mediālā epikondila priekšā un paceļas apakšstilba un augšstilba zemādas audos. Cirksnī lielā sapenveida vēna aizplūst augšstilba vēnā. Dažreiz lielu sapenveida vēnu uz augšstilba un apakšstilba var attēlot divi vai pat trīs stumbri. Mazā sapenveida vēna sākas apakšstilba apakšējā trešdaļā gar tās sānu virsmu. 25% gadījumu tas ieplūst popliteālajā vēnā popliteālās dobuma rajonā. Citos gadījumos mazā sapenveida vēna var pacelties virs popliteālās dobuma un ieplūst augšstilba kaula lielajās vēnās vai augšstilba dziļajā vēnā.
Muguras pēdas dziļās vēnas sākas ar pēdas muguras pleznas vēnām, kas ieplūst pēdas muguras vēnu velvē, no kurienes asinis ieplūst stilba kaula priekšējās vēnās. Apakšstilba augšējās trešdaļas līmenī stilba kaula priekšējās un aizmugurējās vēnas saplūst, veidojot popliteālo vēnu, kas atrodas sāniski un nedaudz aiz tā paša nosaukuma artērijas. Popliteālās dobuma rajonā mazā sapenveida vēna, ceļa locītavas vēnas, ieplūst popliteālajā vēnā. Augšstilba dziļā vēna parasti ieplūst augšstilba kaulā 6-8 cm zem cirkšņa krokas. Virs cirkšņa saites šis trauks saņem epigastrālo vēnu, dziļo vēnu, kas ieskauj gūžas kaulu, un pāriet ārējā gūžas vēnā, kas saplūst ar iekšējo gūžas vēnu krustu gūžas locītavā. Sapārotā kopējā gūžas vēna sākas pēc ārējo un iekšējo gūžas vēnu saplūšanas. Labās un kreisās kopējās gūžas vēnas saplūst, veidojot apakšējo dobo vēnu. Tas ir liels trauks bez vārstiem, 19-20 cm garš un 0, 2-0, 4 cm diametrā. Apakšējā dobajā vēnā ir parietāli un viscerāli zari, pa kuriem asinis plūst no apakšējām ekstremitātēm, rumpja lejasdaļas, vēdera dobuma orgāniem un mazā iegurņa.
Perforējošās (komunikācijas) vēnas savieno dziļās vēnas ar virspusējām. Lielākajai daļai no tiem ir virsfasciāli izvietoti vārstuļi, kuru dēļ asinis pārvietojas no virspusējām vēnām uz dziļajām. Ir tiešas un netiešas perforējošas vēnas. Tiešās līnijas tieši savieno dziļo un virspusējo vēnu tīklus, netiešās - netieši, tas ir, vispirms ieplūst muskuļu vēnā, kas pēc tam ieplūst dziļajā.
Lielākā daļa perforējošo vēnu rodas no pietekām, nevis no lielās sapenveida vēnas stumbra. 90% pacientu kājas apakšējās trešdaļas mediālās virsmas perforējošās vēnas nav kompetentas. Apakšstilbā ir visbiežāk sastopamā Cockett perforējošo vēnu atteice, kas savieno lielās sapenveida vēnas (Leonardo vēnu) aizmugurējo atzarojumu ar dziļajām vēnām. Augšstilba vidējā un apakšējā trešdaļā parasti ir 2-4 visnoturīgākās perforējošās vēnas (Dodd, Gunther), kas tieši savieno lielās sapenveida vēnas stumbru ar augšstilba vēnu. Ar mazās sapenveida vēnas varikozu transformāciju visbiežāk tiek novērotas nekompetentas apakšstilba vidējās un apakšējās trešdaļas un sānu malleolu rajonā.
Slimības klīniskā gaita
Pamatā varikozā paplašināšanās notiek lielās sasaukļa vēnas sistēmā, retāk – mazās zarnās, un sākas ar vēnas stumbra pietekām uz apakšstilba. Dabiskā slimības gaita sākotnējā stadijā ir diezgan labvēlīga, pirmos 10 un vairāk gadus papildus kosmētiskam defektam slimniekus var arī nekas netraucēt. Nākotnē, ja netiek veikta savlaicīga ārstēšana, sāk pievienoties sūdzības par smaguma sajūtu, nogurumu kājās un to pietūkumu pēc fiziskas slodzes (ilgas pastaigas, stāvēšana) vai pēcpusdienā, īpaši karstajā sezonā. Lielākā daļa pacientu sūdzas par sāpēm kājās, taču, veicot detalizētu aptauju, atklājas, ka tieši tā ir sāta, smaguma un pilnuma sajūta kājās. Pat ar īsu atpūtu un paaugstinātu ekstremitāšu stāvokli sajūtu smagums samazinās. Tieši šie simptomi raksturo vēnu mazspēju šajā slimības stadijā. Ja mēs runājam par sāpēm, ir jāizslēdz citi cēloņi (apakšējo ekstremitāšu arteriālā nepietiekamība, akūta vēnu tromboze, locītavu sāpes utt. ). Turpmākā slimības progresēšana papildus paplašināto vēnu skaita un lieluma palielināšanai izraisa trofiskus traucējumus, kas biežāk ir saistīti ar perforējošu vēnu nekompetences un dziļo vēnu vārstuļu nepietiekamības rašanos.
Ar perforējošu vēnu nepietiekamību trofiskie traucējumi aprobežojas ar jebkuru apakšstilba virsmu (sānu, mediālu, aizmugurējo). Trofiskie traucējumi sākotnējā stadijā izpaužas ar lokālu ādas hiperpigmentāciju, tad zemādas tauku sabiezējums (sacietējums) tiek pievienots celulīta attīstībai. Šis process beidzas ar čūlaina-nekrotiska defekta veidošanos, kura diametrs var sasniegt 10 cm vai vairāk un izstiepties dziļi fascijā. Tipiska venozo trofisko čūlu rašanās vieta ir mediālā malleola reģions, bet čūlu lokalizācija apakšstilbā var būt dažāda un daudzkārtēja. Trofisko traucējumu stadijā pievienojas stiprs nieze, dedzināšana skartajā zonā; dažiem pacientiem attīstās mikrobu ekzēma. Sāpes čūlas zonā var nebūt izteiktas, lai gan dažos gadījumos tās ir intensīvas. Šajā slimības stadijā smaguma sajūta un pietūkums kājā kļūst pastāvīgi.
Varikozu vēnu diagnostika
Īpaši grūti ir diagnosticēt varikozu vēnu preklīnisko stadiju, jo šādam pacientam var nebūt kāju vēnu varikozes.
Šādiem pacientiem kļūdaini tiek noraidīta kāju varikozu vēnu diagnoze, lai gan ir varikozu vēnu simptomi, norādes, ka pacienta radinieki cieš no šīs slimības (iedzimta predispozīcija), ultraskaņas dati par sākotnējām patoloģiskām izmaiņām venozajā sistēmā.
Tas viss var novest pie optimāla ārstēšanas sākuma termiņu nokavēšanas, neatgriezenisku izmaiņu veidošanās vēnu sieniņā un ļoti nopietnu un bīstamu varikozu vēnu komplikāciju rašanās. Tikai tad, kad slimība tiek atpazīta agrīnā preklīniskajā stadijā, kļūst iespējams novērst patoloģiskas izmaiņas kāju vēnu sistēmā ar minimālu terapeitisko efektu uz varikozām vēnām.
Izvairīties no dažāda veida diagnostikas kļūdām un noteikt pareizu diagnozi ir iespējams tikai pēc rūpīgas pacienta pārbaudes, ko veic pieredzējis speciālists, pareizi interpretējot visas viņa sūdzības, detalizēti analizējot slimības vēsturi un pēc iespējas vairāk iegūstot informāciju. modernākā aparatūra par kāju vēnu sistēmas stāvokli (instrumentālās diagnostikas metodes).
Dažkārt tiek veikta dupleksā skenēšana, lai noteiktu precīzu perforējošo vēnu lokalizāciju, noskaidrojot veno-venozo refluksu krāsu kodā. Vārstu nepietiekamības gadījumā Valsavas testa vai kompresijas testu laikā to bukleti pilnībā pārstāj aizvērties. Vārstuļa nepietiekamība izraisa veno-venozo refluksa parādīšanos, kas ir augsts caur nekompetentu saphenofemoral fistulu un zems caur nekompetentām perforējošām kājas vēnām. Izmantojot šo metodi, ir iespējams reģistrēt reverso asins plūsmu caur nekompetenta vārsta prolapsējošām lapiņām. Tāpēc mūsu diagnostikai ir daudzpakāpju vai daudzlīmeņu raksturs. Parastā situācijā diagnoze tiek veikta pēc ultraskaņas diagnostikas un flebologa pārbaudes. Tomēr īpaši sarežģītos gadījumos pārbaude jāveic pakāpeniski.
- vispirms tiek veikta rūpīga ķirurga flebologa pārbaude un aptauja;
- ja nepieciešams, pacients tiek nosūtīts uz papildu instrumentālām izpētes metodēm (dupleksā angioskenēšana, fleboscintigrāfija, limfoscintigrāfija);
- pacienti ar blakusslimībām (osteohondroze, varikoza ekzēma, limfovenoza mazspēja) aicināti konsultēties ar vadošajiem speciālistiem konsultantiem par šīm slimībām) vai papildu pētījumu metodēm;
- visus pacientus, kuriem nepieciešama operācija, iepriekš konsultē operējošais ķirurgs un, ja nepieciešams, anesteziologs.
Ārstēšana
Konservatīvā ārstēšana indicēta galvenokārt pacientiem, kuriem ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai: atbilstoši vispārējam stāvoklim, ar nelielu vēnu paplašināšanos, radot tikai kosmētiskas neērtības, ķirurģiskas iejaukšanās atteikuma gadījumā. Konservatīvās ārstēšanas mērķis ir novērst turpmāku slimības attīstību. Šādos gadījumos pacientiem jāiesaka pārsiet skarto virsmu ar elastīgo saiti vai valkāt elastīgās zeķes, periodiski dot kājām horizontālu stāvokli, veikt īpašus vingrinājumus pēdai un apakšstilbam (locīšana un pagarināšana potītes un ceļa locītavās). lai aktivizētu muskuļu-venozo sūkni. Elastīgā kompresija paātrina un uzlabo asinsriti augšstilba dziļajās vēnās, samazina asiņu daudzumu sapenveida vēnās, novērš tūskas veidošanos, uzlabo mikrocirkulāciju un veicina vielmaiņas procesu normalizēšanos audos. Pārsiešana jāsāk no rīta, pirms izkāpšanas no gultas. Pārsējs tiek uzklāts ar nelielu sasprindzinājumu no pirkstiem līdz augšstilbam ar obligātu papēža un potītes locītavas satveršanu. Katrai nākamajai pārsēja kārtai vajadzētu uz pusi pārklāties ar iepriekšējo. Ieteicams lietot sertificētu ārstniecisko trikotāžu ar individuālu kompresijas pakāpes izvēli (no 1 līdz 4). Pacientiem jāvalkā ērti apavi ar cietu zoli un zemiem papēžiem, jāizvairās no ilgstošas stāvēšanas, smaga fiziska darba, darba karstās un mitrās vietās. Ja ražošanas darbības rakstura dēļ pacientam ilgstoši jāsēž, tad kājām jādod paaugstināts stāvoklis, aizstājot zem kājām speciālu vajadzīgā augstuma statīvu. Ik pēc 1-1, 5 stundām vēlams nedaudz pastaigāties vai pacelties uz kāju pirkstiem 10-15 reizes. Iegūtās ikru muskuļu kontrakcijas uzlabo asinsriti, pastiprina venozo aizplūšanu. Miega laikā kājas ir jānodod paceltā stāvoklī.
Pacientiem ieteicams ierobežot ūdens un sāls uzņemšanu, normalizēt ķermeņa svaru, periodiski lietot diurētiskos līdzekļus, zāles, kas uzlabo vēnu tonusu / Saskaņā ar indikācijām tiek nozīmētas zāles, kas uzlabo mikrocirkulāciju audos. Ārstēšanai iesakām lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
Būtiska loma varikozu vēnu profilaksē pieder fizikālai terapijai. Nesarežģītās formās noderīgas ir ūdens procedūras, īpaši peldēšana, siltas (ne augstākas par 35°) kāju vannas ar 5-10% pārtikas sāls šķīdumu.
Kompresijas skleroterapija
Joprojām tiek apspriestas indikācijas injekciju terapijai (skleroterapijai) varikozām vēnām. Metode sastāv no sklerozējošā līdzekļa ievadīšanas paplašinātajā vēnā, tās tālākas saspiešanas, desolācijas un sklerozes. Mūsdienu narkotikas, ko izmanto šiem nolūkiem, ir diezgan drošas, t. i. ekstravazāli ievadot, neizraisa ādas vai zemādas audu nekrozi. Daži speciālisti skleroterapiju izmanto gandrīz visu veidu varikozām vēnām, bet citi pilnībā noraida šo metodi. Visticamāk, patiesība ir kaut kur pa vidu, un jaunām sievietēm ar slimības sākuma stadiju ir jēga izmantot injekcijas ārstēšanas metodi. Vienīgais, ka viņi ir jābrīdina par recidīvu iespējamību (lielāku nekā ar operāciju), nepieciešamību ilgstoši (līdz 3-6 nedēļām) pastāvīgi valkāt fiksējošu kompresijas pārsēju, iespējamību, ka vairākas sesijas.
Pacientu grupā ar varikozām vēnām jāiekļauj pacienti ar telangiektāzijām ("zirnekļa vēnām") un mazo sapenveida vēnu retikulāru paplašināšanos, jo šo slimību cēloņi ir identiski. Šajā gadījumā kopā ar skleroterapiju ir iespējams veiktperkutāna lāzera koagulācija, bet tikai pēc dziļo un perforējošo vēnu bojājumu izslēgšanas.
Perkutāna lāzera koagulācija (PCL)
Šī ir metode, kuras pamatā ir selektīvās fotokoagulācijas (fototermolīzes) princips, kas balstās uz dažādu ķermeņa vielu atšķirīgu lāzera enerģijas absorbciju. Metodes iezīme ir šīs tehnoloģijas bezkontakta trūkums. Fokusēšanas stiprinājums koncentrē enerģiju ādas asinsvadā. Hemoglobīns traukā selektīvi absorbē noteikta viļņa garuma lāzera starus. Lāzera iedarbībā asinsvada lūmenā notiek endotēlija iznīcināšana, kas noved pie trauka sieniņu līmēšanas.
PLC efektivitāte ir tieši atkarīga no lāzera starojuma iespiešanās dziļuma: jo dziļāks ir trauks, jo lielākam jābūt viļņa garumam, līdz ar to PLC ir diezgan ierobežotas indikācijas. Kuģiem, kuru diametrs pārsniedz 1, 0-1, 5 mm, visefektīvākā ir mikroskleroterapija. Ņemot vērā zirnekļa vēnu paplašināto un sazaroto izplatību uz kājām, mainīgo asinsvadu diametru, šobrīd aktīvi tiek izmantota kombinēta ārstēšanas metode: pirmajā posmā tiek veikta skleroterapija vēnām, kuru diametrs pārsniedz 0, 5 mm, pēc tam lāzeru izmanto, lai noņemtu atlikušās mazāka diametra "zvaigznītes".
Procedūra ir praktiski nesāpīga un droša (ādas dzesēšana un anestēzijas līdzekļi netiek lietoti), jo gaismaaparātuattiecas uz redzamo spektra daļu, un gaismas viļņa garums tiek aprēķināts tā, lai ūdens audos nevārītos un pacients neapdegtos. Pacientiem ar paaugstinātu sāpju jutību ieteicams iepriekš uzklāt krēmu ar lokālu anestēzijas efektu. Eritēma un tūska samazinās pēc 1-2 dienām. Pēc kursa, apmēram divas nedēļas, dažiem pacientiem apstrādātā ādas zona var kļūt tumšāka vai gaišāka, kas pēc tam pazūd. Cilvēkiem ar gaišu ādu izmaiņas ir gandrīz nemanāmas, bet pacientiem ar tumšu ādu vai spēcīgu iedegumu šādas īslaicīgas pigmentācijas risks ir diezgan augsts.
Procedūru skaits ir atkarīgs no gadījuma sarežģītības – asinsvadi atrodas dažādos dziļumos, bojājumi var būt nenozīmīgi vai aizņemt diezgan lielu ādas virsmu –, bet parasti ne vairāk kā četras lāzerterapijas sesijas (5-10 minūtes). katrs) ir nepieciešami. Maksimālais rezultāts tik īsā laikā tiek sasniegts, pateicoties ierīces gaismas impulsa unikālajai "kvadrātveida" formai, kas palielina tās efektivitāti salīdzinājumā ar citām ierīcēm, vienlaikus samazinot blakusparādību iespējamību pēc procedūras?
Ķirurģija
Ķirurģiskā iejaukšanās ir vienīgā radikālā ārstēšanas metode pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu varikozām vēnām. Operācijas mērķis ir likvidēt patoģenētiskos mehānismus (veno-venozo refluksu). Tas tiek panākts, noņemot lielo un mazo sapenveida vēnu galvenos stumbrus un sasienot nekompetentās saziņas vēnas.
Varikozu vēnu ārstēšanai ar operāciju ir simts gadu ilga vēsture. Iepriekš un daudzi ķirurgi joprojām izmantoja lielus iegriezumus varikozu vēnu laikā, vispārējo vai spinālo anestēziju. Pēdas pēc šādas "miniflebektomijas" paliek mūža atgādinājums par operāciju. Pirmās vēnu operācijas (saskaņā ar Šadē, pēc Madelunga teiktā) bija tik traumatiskas, ka no tām nodarītais kaitējums pārsniedza varikozu vēnu radīto kaitējumu.
1908. gadā amerikāņu ķirurgs nāca klajā ar saphenozās vēnas noplūkšanas metodi, izmantojot cietā metāla zondi ar olīvu un vēnu noplūkšanu. Uzlabotā veidā šī operācijas metode varikozu vēnu noņemšanai joprojām tiek izmantota daudzās valsts slimnīcās. Varikozas pietekas tiek noņemtas ar atsevišķiem iegriezumiem, kā to ieteicis ķirurgs Narats. Tādējādi klasisko flebektomiju sauc par Babcock-Narata metodi. Flebkoka-Narata flebektomijai ir trūkumi – lielas rētas pēc operācijas un traucēta ādas jutība. Darba spējas samazinās par 2-4 nedēļām, kas apgrūtina pacientu piekrišanu varikozu vēnu ķirurģiskai ārstēšanai.
Mūsu klīniku tīkla flebologi ir izstrādājuši unikālu tehnoloģiju varikozu vēnu ārstēšanai vienas dienas laikā. Sarežģīti gadījumi tiek risināti, izmantojotkombinētā tehnika. Galvenie lielie varikozie stumbri tiek noņemti ar inversiju, kas ietver minimālu iejaukšanos caur mini iegriezumiem (no 2 līdz 7 mm) ādā, kas praktiski neatstāj rētas. Minimāli invazīvu metožu izmantošana ietver minimālu audu traumu. Mūsu operācijas rezultāts ir varikozu vēnu likvidēšana ar izcilu estētisku rezultātu. Mēs veicam kombinēto ķirurģisko ārstēšanu ar totālu intravenozu vai spinālo anestēziju, un maksimālais uzturēšanās laiks slimnīcā ir līdz 1 dienai.
Ķirurģiskā ārstēšana ietver:
- Krosektomija - lielās sapenveida vēnas stumbra saplūšanas šķērsošana dziļo vēnu sistēmā
- Stripēšana - varikozas vēnas fragmenta noņemšana. Tiek noņemta tikai varikozā pārveidotā vēna, nevis visa vēna (kā klasiskajā versijā).
Patiesībāminiflebektomijanāca, lai aizstātu metodi, kā likvidēt maģistrālo vēnu varikozas pietekas saskaņā ar Narata. Iepriekš varikozas vēnas gaitā tika veikti ādas iegriezumi no 1-2 līdz 5-6 cm, caur kuriem tika identificētas un noņemtas vēnas. Vēlme uzlabot intervences kosmētisko rezultātu un vēnas noņemt nevis ar tradicionāliem griezumiem, bet gan ar mini griezumiem (punkcijām), piespieda ārstus izstrādāt instrumentus, kas ļauj veikt gandrīz to pašu caur minimālu ādas defektu. Tā radās dažāda izmēra un konfigurācijas flebektomijas "āķu" komplekti un īpašas lāpstiņas. Un parastā skalpeļa vietā ādas caurduršanai viņi sāka izmantot skalpeļus ar ļoti šauru asmeni vai pietiekami liela diametra adatas (piemēram, adatu, ko izmanto venozo asiņu ņemšanai analīzei ar diametru 18G). Ideālā gadījumā ar šādu adatu punkcijas pēdas pēc kāda laika ir praktiski neredzamas.
Dažas varikozu vēnu formas ārstējam ambulatori vietējā anestēzijā. Minimālā trauma miniflebektomijas laikā, kā arī neliels iejaukšanās risks ļauj šo operāciju veikt dienas stacionārā. Pēc minimālas novērošanas klīnikā pēc operācijas pacientu var ļaut patstāvīgi doties mājās. Pēcoperācijas periodā tiek uzturēts aktīvs dzīvesveids, tiek veicināta aktīva pastaiga. Pagaidu invaliditāte parasti ir ne vairāk kā 7 dienas, tad ir iespējams uzsākt darbu.
Kad tiek izmantota mikroflebektomija?
- Ar lielas vai mazas sapenveida vēnas varikozu stumbru diametru vairāk nekā 10 mm
- Pēc ciešanas galveno zemādas stumbru tromboflebīta
- Pēc stumbra rekanalizācijas pēc cita veida ārstēšanas (EVLK, skleroterapija)
- Ļoti lielu atsevišķu varikozu vēnu likvidēšana.
Tā var būt patstāvīga operācija vai būt varikozu vēnu kombinētās ārstēšanas sastāvdaļa, kas apvienota ar vēnu lāzerterapiju un skleroterapiju. Lietošanas taktika tiek noteikta individuāli, vienmēr ņemot vērā pacienta venozās sistēmas ultraskaņas dupleksās skenēšanas rezultātus. Mikroflebektomiju izmanto, lai noņemtu dažādas lokalizācijas vēnas, kas ir mainītas dažādu iemeslu dēļ, tostarp uz sejas. Profesors Varadi no Frankfurtes izstrādāja savus parocīgos rīkus un formulēja mūsdienu mikroflebektomijas pamatpostulātus. Varadi flebektomijas metode dod lielisku kosmētisku rezultātu bez sāpēm un hospitalizācijas. Tas ir ļoti rūpīgs, gandrīz juvelierizstrādājumu darbs.
Pēc vēnu operācijas
Pēcoperācijas periods pēc parastās "klasiskās" flebektomijas ir diezgan sāpīgs. Dažreiz satrauc lielas hematomas, ir tūska. Brūču dzīšana ir atkarīga no flebologa ķirurģiskās tehnikas, dažreiz ir limfas noplūde un ilgstoša manāmu rētu veidošanās, bieži pēc lielas flebektomijas ir jutīguma pārkāpums papēža zonā.
Turpretim pēc miniflebektomijas brūcēm nav nepieciešama šūšana, jo tās ir tikai punkcijas, sāpju sajūtu nav, un ādas nervu bojājumi mūsu praksē netika novēroti. Tomēr šādus flebektomijas rezultātus sasniedz tikai ļoti pieredzējuši flebologi.
Pierakstīšanās pie flebologa
Noteikti konsultējieties ar kvalificētu speciālistu asinsvadu slimību jomā.